RICHTLIJNEN VOOR DE BEHANDELING VAN PATIËNTEN MET DE ZIEKTE VAN PARKINSON
 

.A.C. Roos

Inleiding

De ziekte van Parkinson is een van de meest voorkomende neurodegeneratieve ziektebeelden. In Nederland zijn ongeveer 40.000 patiënten met de ziekte van Parkinson en daarop deels gelijkende syndromen (parkinsonisme). Het aantal ouderen in Nederland neemt toe, waardoor het aantal patiënten met de ziekte van Parkinson ook toeneemt. De eerste symptomen zijn individueel zeer verschillend, waardoor het tijd kost de juiste diagnose te stellen. Ook in het beloop worden zeer uiteenlopende vormen gezien. Aanvullende diagnostiek is van belang om bij een variatie in de presentatie of een afwijking van het beloop andere oorzaken uit te sluiten. De laatste decennia zijn verschillende farmacotherapieën beschikbaar gekomen. Nieuwe bijwerkingen zijn bekend geworden. Sinds het begin van de jaren 90 heeft de stereotactische ingreep weer een plaats gekregen, zowel door coagulatie als stimulatie, waardoor een speciale groep patiënten beter behandeld kan worden.
De toename van medicamenteuze behandelingen maakt dat het overzicht minder is geworden en er nog steeds verschillende vragen spelen. Voorbeelden zijn:
Wanneer moet begonnen worden met levodopa?
Wanneer moet de behandeling met een levodopaprecursor of met een dopamineagonist worden begonnen?
Welke van de verschillende beschikbare agonisten moet gebruikt worden? De bewijsvoering is de laatste decennia aan strengere eisen onderworpen dan voorheen het geval was. Wil een nieuw medicijn op de markt kunnen komen dan moeten zowel de overheid als de beroepsgroep overtuigd worden. Het enige bewijs nu is dat effect aangetoond wordt in meerdere dubbelblinde placebo gecontroleerde klinische onderzoeken. In toenemende mate is men ook meer gericht op de uitkomstmaten. Niet zozeer telt de verbetering van de tremor of de stijfheid bij de patiënt, maar telt de verbetering in functionele mogelijkheden.
 

Ontwikkeling

De behandeling van de ziekte van Parkinson is in de laatste 30 jaar dus aanzienlijk veranderd en verbeterd. Meer medicijnen, nieuwe chirurgische technieken en een grote ontwikkeling in het beschikbaar komen van paramedische handelingen. Daardoor zijn bij de behandeling steeds meer beroepsgroepen betrokken geraakt. Daarnaast is de patiënt veel mondiger geworden en heeft veel meer informatie tot zijn beschikking dan vroeger. Door de grotere invloed van de techniek verwacht de patiënt meer dan vroeger dat de techniek zijn probleem dus ook wel op zal lossen. Deze factoren maken dat de onderlinge communicatie tussen de vele behandelaren van groot belang is om de patiënt goed te informeren en een duidelijk eensluidend antwoord te geven op alle vragen. Goede informatie voorkomt een deel van de vragen. Tevens is daarmee de noodzaak gegeven dat er een coördinator moet zijn. Er zal een goede samenspraak moeten zijn tussen huisarts en neuroloog. Afhankelijk van de bijkomende aandoeningen, van ogen of blaas, zal de huisarts met betrokken specialist spreken. Tevens moet ieder leren zich alleen uit te laten over datgene waar hij verstand van heeft. Toch zal de patiënt zijn vragen blijven stellen en niet altijd op de juiste plaats. Zonder de patiënt voor alle vragen naar de ander te hoeven sturen, wat de medische consumptie verder opvoert, kan dan aan de hand van bestaande richtlijnen een deel van de vragen beantwoord worden. Alles bijeen voldoende reden om een richtlijn voor de behandeling te hebben voor de patiënt met de ziekte van Parkinson. Daarbij wordt ernaar gestreefd zoveel mogelijk goed gedocumenteerde adviezen op te schrijven.

De kwaliteit van de inhoud van de richtlijn

Bij het gaan uitzoeken wat er bij de behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson werkelijk bewezen is, komt men snel tot de conclusie dat dat bijna niets is. Alleen dan spreekt men over ‘evidence based’ wanneer in methodologisch goed onderzoek een statistisch significant verschil in behandelwijzen gevonden wordt. Nu is er in de geneeskunde gelukkig ook heel veel dat op een andere manier toch heel goed is onderbouwd. Klinische ervaring hoeft wat dat betreft geheel niet te wijken voor de huidige bewijsdrang. Echter door veelheid van aanbod en de grote financiële consequenties van een bepaald beleid is een degelijke bewijsvoering noodzakelijk geworden. Gebruikelijk wordt de kwaliteit van wetenschappelijke bewijsvoering (evidence) aangegeven in bewijsklassen. Bij alle aanbevelingen is getracht uit te gaan van evidence based medicine, waarbij de richtlijn gebaseerd is op dubbelblind gerandomiseerd onderzoek (Klasse I). Bij gebrek aan goede trials zijn de meeste richtlijnen echter gegrond op Klasse II (case-control en cohort studie) en Klasse III (expert-opinion, casuïstiek en historisch controle onderzoek).
 In de Nederlandse Vereniging voor Neurologie worden voor veel aandoeningen richtlijnen ontwikkeld volgens een vast programma. De onderwerpen in deze richtlijn over de behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson zijn door de commissie bepaald. Daarmee is niet gestreefd naar volledigheid, maar worden de belangrijkste aspecten gedekt. De belangrijkste literatuurbron was Medline. Tevens werden referenties nagezocht uit de literatuur en werden monografieën geraadpleegd. Voor het hele traject van diagnostiek en behandeling werd een verband gelegd met de recent door project ‘Tweegesprek’ van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF: onder leiding van Mevrouw S. Adan), ontwikkelde communicatierichtlijn voor de patiënten met de ziekte van Parkinson. De communicatierichtlijn wordt in deze cursus besproken.
Richtlijnen zijn een middel om de kwaliteit van de zorg van patiënten met de ziekte van Parkinson te verbeteren. Uiteindelijk wordt het succes van de zorg afgemeten aan de kwaliteit van leven van de patiënt, die zich vooral zal uiten in een langere periode van onafhankelijkheid. Echter, altijd zal de richtlijn omgezet moeten worden in een voor het individu toepasbare vorm. Tevens moet een afwijken van de richtlijn mogelijk zijn. De voorwaarde is dan wel dat er een argumentatie gegeven kan worden om deze stap te verklaren. De voorlopige versie van de richtlijn werd voorgelegd aan de commissie Kwaliteitsbewaking. Tevens werd het advies voorgelegd en becommentarieerd door de opleiders neurologie, de overige leden van de Medische Adviesraad van de Parkinson Patiënten Vereniging en de voorzitter van het bestuur van de Parkinson Patiënten
Vereniging.
In het totaal bestaat deze richtlijn uit 32 richtlijnen, allen voorzien van een uitgebreide toelichting met literatuurverwijzingen. In het navolgende zijn ze allemaal gegeven ter informatie. De totale richtlijn met volledige tekst en toelichting zal binnenkort op internet te lezen zijn.
In de cursus zullen enkele algemene richtlijnen welke voor de algemene praktijk van belang zijn, worden toegelicht.

Algemeen

1) De behandelend neuroloog wordt geacht op de hoogte te zijn en te blijven van de ontwikkelingen van de behandeling van en de zorg voor de patiënt met de ziekte van Parkinson.
2) Anamnese en lichamelijk onderzoek
Op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek wordt de diagnose ziekte van Parkinson gesteld. Daartoe moeten in het begin tenminste twee van de volgende vier symptomen aanwezig zijn: bewegingsarmoede/traagheid, rigiditeit, (rust)tremor, houdingsstoornissen (Klasse III). Andere neurologische symptomen moeten afwezig zijn. Wanneer aan de exclusiecriteria wordt voldaan, blijkt bij obductie dat in 75% van de gevallen de diagnose bij leven juist was gesteld (Klasse II).
 

Aanvullende diagnostiek

3) Beeldvormende technieken als CT-scan en MRI geven geen positieve aanknopingspunten voor de diagnose ziekte van Parkinson. Echter, het is zinvol ter uitsluiting van symptomatische vormen van een hypokinetisch rigide syndroom, eenmalig beeldvorming van de hersenen (voorkeur MRI) in het begin van het diagnostisch proces uit te voeren (Klasse III). SPECT- en PET-scan zijn geen routinematig onderzoek bij het stellen van de diagnose ziekte van Parkinson. Voorlopig wordt van SPECT- en PET-scan uitsluitend gebruik gemaakt in het kader van wetenschappelijk onderzoek (Klasse II).
4) Er is geen indicatie voor het verrichten van klinisch neurofysiologisch onderzoek, het levert geen bijdrage aan het stellen van de diagnose ziekte van Parkinson, noch aan de differentiatie ten opzichte van andere ziektebeelden (Klasse II).

Behandeling
 

5) De behandelingsmogelijkheden van patiënten met de ziekte van Parkinson bestaan uit farmacotherapie, neurochirurgie en paramedische hulp.
6) De neuroloog maakt gebruik van de communicatierichtlijn van de ziekte van Parkinson.
7) De neuroloog verstrekt op zijn eigen wijze informatie over de ziekte van Parkinson aan de patiënt en de partner/begeleider en neemt daar de tijd voor. Tenslotte verwijst hij naar de Zorgmap en de Parkinson Patiënten Vereniging en de brochure 2-gesprek Parkinson.
8) De neuroloog besteedt tevens aandacht aan sociaal-maatschappelijke aspecten als relaties, werk en verkeer, financiële aspecten en de mantelzorg.
9) De beoordeling van het effect van een behandeling wordt gedaan op grond van de anamnese, aangevuld met neurologisch onderzoek. Het verdient aanbeveling gebruik te maken van een ADL beoordelingsschaal zoals die van de Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS).

Neuroprotectie

10) Van geen van de beschikbare farmaca is een klinisch relevant neuroprotectief effect aangetoond. Selegiline dient niet voorgeschreven te worden uit oogpunt van neuroprotectie (Klasse I).
11) Er zijn geen bewijzen dat een behandeling (levodopa, dopamine-agonist) een positief of een negatief effect heeft op het beloop van de ziekte (Klasse II).

Symptomatische farmacotherapie

12) Niet alle drie de hoofdsymptomen reageren even goed op dopaminerge behandeling. Het effect van dopaminerge therapie op traagheid en rigiditeit is goed (Klasse I), op de rusttremor wisselend (Klasse II) en op gestoorde houdingsreflexen slecht (Klasse I).
13) Met het toenemen van de leeftijd en bij cognitieve deterioratie bestaat er bij het gebruik van antiparkinson medicatie een reële kans op het ontstaan van psychiatrische complicaties (delier, psychose, verwardheid) (Klasse II).
14) Bij lichte beperkingen kan afhankelijk van de leeftijd en het op de voorgrond staande symptoom gestart worden met amantadine (Klasse I) of een anticholinergicum (Klasse III).
15) Bij patiënten met een matige tot ernstige beperking jonger dan 65-70 jaar kan gestart worden met een dopamine-agonist en boven deze leeftijd met een dopamineprecursor (Levodopa) (Klasse III).
16) Het starten en doorbehandelen met een dopamine-agonist als monotherapie kan het optreden van motorische complicaties voorkomen of uitstellen (Klasse I).
17) Wanneer de tremor op de voorgrond staat, kan een bètablokker (propranolol), een benzodiazepine of een anticholinergicum gegeven worden (Klasse III). Zie ook richtlijn 24 en 25.
18) Voor de behandeling van houdings- en balansstoornissen bestaat geen specifieke farmacotherapeutische behandeling (Klasse I). Behandeing motorische complicaties levodopa
19) Voor de behandeling van voorspelbare (A) en onvoorspelbare (B) motorische complicaties van langdurig levodopa gebruik zijn de volgende strategieën mogelijk:
toevoegen van een dopamine-agonist aan levodopa A, B
slow-release preparaten A
snel oplosbare vorm van levodopa (madopar dispers), (Klasse II) B
aanpassen doseringsschema levodopa (frequenter) A
toevoegen MAO-B remmer (selegiline) (Klasse II) A, B
toevoegen COMT-remmer (entacapone) (Klasse I) A, B
(continue) subcutane apomorphine toediening (Klasse II) B
zie ook richtlijn 24 en 25
20) Behandeling piek-dosis dyskinesieën:
verlaag levodopadosis en voeg een dopamine-agonist toe (Klasse 1)
voeg amantadine toe (Klasse I)
indien mogelijk moet de levodopa verlaagd worden. Dit wordt ook bereikt door omzetting op een gereguleerde afgifte levodopa in dezelfde dosering (Klasse III)
verlaag of verwijder selegiline (Klasse III)
zie ook richtlijn 24 en 25
21) Behandeling difasische dyskinesieën:
voeg COMT-remmer toe (Klasse I)
voeg dopamine-agonist toe (Klasse III)
verhoog frequentie levodopa (Klasse III)
stereotactische interventie (zie richtlijn neurochirurgische interventie)
zie ook richtlijn 24 en 25
22) Bij onbehandelbare invaliderende dyskinesieën of onvoorspelbare on-off fluctuaties kan apomorfinebehandeling of neurochirurgische interventie overwogen worden.
23) Bij het optreden van nachtelijke off-fases kan een slow release levodopa preparaat voor de nacht gegeven worden (Klasse II).
 

Chirurgische behandeling
 

24) Een chirurgische behandeling kan aan de patiënt worden voorgesteld wanneer de medicamenteuze therapie niet in staat is de symptomen voldoende te verbeteren of dat alleen kan met hinderlijke motorische (dyskinesieën) of psychiatrische (hallucinaties) of algemene bijwerkingen (misselijkheid, slaperigheid) (Klasse IIII). 25) Wanneer dopaminerge medicatie geen effect meer heeft mag van een chirurgische stereotactische ingreep ook geen effect verwacht worden, met uitzondering van een verbetering van de tremor (Klasse III).
 

Paramedische interventie
 

26) Het is van belang om vanaf een vroeg stadium van de ziekte regelmatig aandacht te schenken aan de spraak en het slikken, om zo nodig advies in te winnen van de logopedie (Klasse III). 7 27) Het is aannemelijk dat het in beweging blijven, al of niet door oefentherapie ondersteund, zinvol is voor de patiënt (Klasse III).
28) Het is van belang navraag te doen naar het dagelijks functioneren en op geleide van de ADL functie de ergotherapie in consult te vragen (Klasse III).
29) Het is van belang de voedingstoestand van de patiënt met de ziekte van Parkinson te controleren door het gewicht te vervolgen (Klasse III).
 

Depressie
 

30) Depressie bij patiënten met de ziekte van Parkinson moet behandeld worden als iedere andere depressie. Gestart kan worden met een serotonine-reuptake remmer. Bij uitblijven van effect kan overgestapt worden op een tricyclisch antidepressivum (amitriptyline) (Klasse III).
31) Bij het optreden van verwardheid en hallucinaties moeten metabole oorzaken van een onderliggend delier uitgesloten worden. Daarna moet op geleide van de ernst de bestaande parkinsonmedicatie zo mogelijk verlaagd worden (levodopapreparaten als laatste). Een aanvullende behandeling met atypische neuroleptica, zoals bijvoorbeeld clozapine moet tenslotte overwogen worden (Klasse II).

Dementie

32) Een zuiver onderscheid tussen de verschillende oorzaken van dementie bij de ziekte van Parkinson is niet mogelijk.
 

LITERATUUR
Richtlijn behandeling ziekte van Parkinson. Nederlandse Vereniging voor Neurologie Samenstelling commissie:
Dr JJ van Hilten, LUMC Leiden
Dr MWIM Horstink, Radboud Ziekenhuis Nijmegen
Dr A Hovestadt, Ziekenhuis Eemland Amersfoort
Dr ENJ Jansen Steur, Medisch Spectrum Twente Enschede
Prof dr RAC Roos, LUMC Leiden (voorzitter)
Dr JD Speelman, AMC Amsterdam
Dr F Vreeling, UM Maastricht
Dr EC Wolters, VU Amsterdam