Signaleren van slikstoornissen bij patiënten met Parkinson Een Systematische Review

Ans Rensen, Wilma Scholte op Reimer, Theo van Achterberg

Achtergrond
Veel Parkinson patiënten worden geconfronteerd met orofaryngeale dysfagie, ofwel slikproblemen (AHCPR: Agency for Health Care Policy and Research, 1999). Deze kunnen zich al in een vroeg stadium van de ziekte ontwikkelen. Dysfagie, niet tijdig opgespoord en behandeld, kan naar wordt verondersteld leiden tot ernstige complicaties als aspiratie en een tekort aan voeding en vocht. Aspiratie kan leiden tot een aspiratiepneumonie. Ondervoeding kan het immuunsysteem aantasten en dehydratie kan leiden tot dementieachtige symptomen. Ook zou dysfagie kunnen leiden tot het niet innemen van medicatie (Johnston et al.,1995, AHCPR, 1999; Goulding, 2000). Naast deze gevolgen, kan dysfagie substantiële gebreken veroorzaken in de kwaliteit van leven (McHorney et al., 2000a).
Omdat pneumonie een belangrijke hoofdoorzaak is van overlijden bij patiënten met Parkinson, is evaluatie en adequate behandeling van dysfagie noodzakelijk (Müller, 2001). De normale behandeling bestaat uit zowel non-invasieve (bv. dieetaanpassing en sliktherapie) als invasieve therapie zoals PEG (percutane endoscopische gastrostomie). PEG is de meest gebruikelijke invasieve interventie voor neurogene ororfaryngeale dysfagie en wordt meestal gebruikt als dysfagie en aspiratie zo ernstig zijn dat ze levensbedreigend zijn (AHCPR, 1999).

De ernst van slikproblemen bij Parkinson patiënten blijkt niet alleen uit de literatuur, maar is ook door patiënten zelf in het project ‘2-gesprek Parkinson’ aangegeven. In recente richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neuro Verpleegkundigen en Verzorgenden (NVNVV, 2001) en het Nederlands Paramedisch Instituut (NPI, 2000) is er eveneens veel aandacht voor slikproblemen. In beide richtlijnen is de onderbouwing met literatuur voor wat betreft de keuze van screeningsinstrument matig.
Slikproblemen worden vaak niet herkend door zowel hulpverleners als patiënten. Herkenning wordt bemoeilijkt door het fluctuerende verloop van de ziekte (on-off), stille aspiratie en niet adequate screening. Een formele diagnose van orofaryngeale dysfagie is
meestal gebaseerd op een volledig “bedside exam” of videofluoroscopie (ook genoemd de modified barium swallow of MBS), maar deze methode is niet geschikt voor screening in de verpleegkundige praktijk van alledag. Voor deze studie is besloten bestaande verpleegkundige richtlijnen verder te onderbouwen, in het bijzonder voor het onderdeel slikstoornissen.

Doelstelling
Hoofddoel van dit systematische literatuuronderzoek  was na te gaan welke instrumenten voor verpleegkundigen beschikbaar zijn voor de screening van slikproblemen bij Parkinson patiënten. Daarbij is tevens de sensitiviteit en specificiteit van deze instrumenten bestudeerd.
Omdat in bestaande richtlijnen een onvoldoende onderbouwd beeld van de prevalentie, de symptomen en gevolgen van slikproblemen is opgenomen, zijn ook studies die hiervan beschrijvingen geven in de review meegenomen.

Methoden
Zoekstrategie
Geschikte literatuur is voor de periode vanaf 1991 tot april 2002 gezocht met behulp van de electronische databases Medline, CINAHL, Psyclit, Sumsearch en de Cochrane Library Database. Hierbij zijn de volgende basiszoekwoorden gebruikt: deglutition disorders, swallowing impairment, dysphagia, Parkinson’s disease, screen*, diagnose*, assessment*, measurement*. Deze zijn gecombineerd met aspiration*, pneumonia*, nutrition*, malnutrition*, weight loss*, dehydration*, eating disorder, self care, self management, nutritional support, activities of daily living, and quality of life. De zoekmethode werd uitgebreid door het nazoeken van relevante verwijzingen naar publicities en internetadressen in de gevonden artikelen. Deze bronnen werden allen aan de hand van dezelfde criteria beoordeeld.
Selectiecriteria
Alle designs werden geaccepteerd. Artikelen werden geïncludeerd indien zij betrekking hadden op patiënten met de diagnose ziekte van Parkinson (idiopatische), ook als deze groep onderdeel was van een heterogene onderzoekspopulatie van patiënten met neurogene dysfagie. Elk stadium en elke duur van de ziekte van Parkinson is meegenomen, alsook elke definitie van dysfagie. Met betrekking tot screeningsinstrumenten zijn alleen
non-invasieve en bedside screeningsinstrumenten bestudeerd, aangezien het om voor verpleegkundigen bruikbare instrumenten ging. Aan de standaard waartegen de instrumenten werden afgezet zijn geen eisen gesteld.
Studies met betrekking tot screeningsinstrumenten zijn geïncludeerd wanneer een relatie werd gelegd tussen het screeningsinstrument en één of meer van de volgende uitkomsten: mortaliteit, pneumonie, vroegtijdig ontdekken van de signs en symptoms aspiratie (bv. hoesten), (onder)voeding en (de)hydratie, effect op slikken en voedingsopname, mate zelfredzaamheid t.a.v. voeden/slikken, doorverwijzing, afname van bezoek aan huisarts of specialist, opname in het ziekenhuis, duur van het verblijf en kwaliteit van leven. Studies waarin invasieve instrumenten voor de screening en diagnostiek van slikproblemen werden beschreven zijn niet meegenomen. Geen enkele publicatietaal werd vooraf uitgesloten.
Dataverzameling en analyse
De artikelen die met behulp van deze zoekstrategie werden gevonden, zijn aan de hand van voornoemde criteria door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar beoordeeld op geschiktheid. Bij verschil van mening gaf een derde onderzoeker advies en werd gezocht naar een compromis. Om de kwaliteit van de artikelen te beoordelen is gebruik gemaakt van een bestaande beoordelingslijst afkomstig van het Dutch Cochrane Centre. Artikelen werden echter niet geëxcludeerd bij matige methodologische kwaliteit.

Resultaten
Alle abstracts die geselecteerd zijn op basis van de zoekstrategie (n=209) zijn door de onderzoeker verzameld. De abstracts zijn door de onderzoeker en een tweede onderzoeker onafhankelijk van elkaar beoordeeld op geschiktheid op basis van de inclusiecriteria. Uiteindelijk zijn 55 artikelen geïncludeerd.
Prevalentie
Schattingen van prevalentie van dysfagie bij patiënten met Parkinson variëren van 20% tot 81% (tabel 4.5). Deze cijfers kunnen zijn beïnvloed door de ernst van de ziekte, medicatiegebruik en de methode van het meten van dysfagie. De meeste onderzoekers onderzochten patiënten met milde tot matige vorm van de ziekte van Parkinson (fase 1 tot 3 van de vijf fasen op de Hoehn en Yahr schaal).
Symptomen
Orofaryngeale slikproblemen kunnen het eerste symptoom zijn van de ziekte van Parkinson. Vooral de voor- en achterwaarts rollende tongbeweging is een typisch symptoom (Leopold & Kagel, 1996; Donner & Silbiger, 1996; Logemann, 2000). In een review van Johnston (1995) wordt een overzicht gegeven van acht studies naar de frequentie en soort afwijkingen in de orale fase van het slikken. Hierbij wordt opgemerkt dat er grote verschillen zijn in methode van onderzoek.
De belangrijkste afwijkingen zijn: abnormale lipsluiting, verminderd oraal transport, linguale tremor, abnormale linguale stuwkracht, slechte vorming van bolus en in stukjes delen van voedsel, reflux terug naar de mond vanaf de tongbasis en een vertraagde slikreflex. Deze afwijkingen worden bevestigd in latere studies (Ali et al. 1996; Nilsson, Ekberg et al., 1996).
Gevolgen
De geselecteerde bronnen beschrijven diverse gevolgen van slikproblemen. Hypersecretie van speeksel en kwijlen worden in de literatuur steeds vaker genoemd als gevolg van dysfagie en niet als een probleem dat wordt veroorzaakt door overproductie van speeksel (Leopold & Kagel, 1996; Edwards et al., 1994; Fuh et al. 1997; Bagheri 1999; Marks et al., 2001).
Aspiratie en pneumonie worden aan het voorkomen van slikproblemen gerelateerd. Diverse studies beschrijven dit verband. Muller (2001) heeft in een multicenterstudie (n=83) bij 17 patiënten die ten gevolge van pneumonie overleden idiopathische Parkinson vastgesteld. Wang et al. (2002) stelden bij idiopathische parkinsonpatienten (n=15), die langere tijd of tot overlijden werden gevolgd, vast dat de belangrijkste complicatie bij 12 patiënten een terugkerende pulmonaire infectie was. Fernandez en Lapane (2002) hebben in een drie jaar durende follow-up studie bij patiënten met Parkinson in 4000 verpleeghuizen (n=15237) apiratiepneumonie kunnen aanwijzen als een belangrijke voorspeller van overlijden. In een correlationeel onderzoek (n=166) van Lundy et al. (1999) tenslotte, worden vertraging in het teweegbrengen van faryngeaal slikken en een verlaagde laryngeale heffing beschreven als de belangrijkste voorspellers voor aspiratie. In vijf verschillende studies (Westergren et al. 2002; Lieu et al. 2001;Hudson et al. 2000; Steele et al. 1997; Veldee & Peth, 1994;) wordt de relatie tussen dysfagie en ondervoeding beschreven. Daarnaast zijn vijf studies gevonden over ondervoeding bij de Parkinsonpatient en de mogelijke relatie met dysfagie.
In een systematische review geven Veldee en Peth (1992) aan dat er geen causaal verband tussen dysfagie en ondervoeding is aangetoond, maar dat er wel sterke aanwijzingen voor een relatie bestaan. Zo worden sommige gevallen van dysfagie pas ontdekt als er al sprake is van ondervoeding. De aangetroffen studies zijn vooral explorerend en de resultaten zijn niet altijd consistent.
In twee studies (Nozaki et al. 1999; Coates et al. 1997) wordt specifiek gekeken naar de relatie tussen dysfagie, voedingstoestand en Parkinson. Nozaki et al. (1999) hebben in een correlationele studie (n=105) een relatie vastgesteld tussen dysfagie en gewichtsverlies. Patiënten met dysfagie hadden in deze studie een significant lagere carbohydrate inname dan de groep patiënten zonder dysfagie. Ook biochemische voedingsparameters zoals serumproteïne, albumine en cholesterol vielen bij aanwezigheid van dysfagie significant lager uit. Coates et al. ( 1997) hebben in een beschrijvende studie bij patiënten met Parkinson (n=48) geen significante relatie tussen dysfagie en voedingstoestand gevonden, maar vonden wel een significante relatie tussen dysfagie en de afname van spiermassa (BMI) bij vrouwelijke Parkinsonpatiënten.
De relatie tussen dysfagie en dehydratie is moeilijk vast te stellen vanuit beschikbare evidence. Er is geen literatuur gevonden die deze uitkomst bij patiënten met Parkinson heeft onderzocht.
Enkele studies beschrijven gevolgen voor de kwaliteit van leven. Ekberg et al. (2002) beschrijven de psychosociale gevolgen van dysfagie bij ouderen in zieken- en verpleeghuizen (n=360). Slechts 36% van deze mensen met dysfagie had een formele diagnose dysfagie, waarvan 32% een professionele behandeling kreeg. De meeste mensen met dysfagie dachten dat hun probleem niet behandelbaar was. Tegelijkertijd vond slechts 45% eten een aangename bezigheid. Eenenveertig procent gaf aan tijdens maaltijden angst of paniek te ervaren en meer een derde van de patiënten vermeed eten met anderen. Dit had invloed op hun zelfvertrouwen, socialisatie, en plezier in het leven. Voor Parkinsonpatiënten worden deze gevolgen bevestigd in het onderzoek van Andersson en Sidenvall (2001) en in een beschrijvende studie van Abudi et al. (1997). Instrumenten voor screening van dysfagie
Zes artikelen beschrijven de voorspellende waarde van in totaal zeven screeningsinstrumenten voor dysfagie bij Parkinsonpatiënten of voor dysfagie bij een groep patiënten met neurologische aandoeningen waaronder Parkinsonpatiënten (tabel 4.6).
De zeven screeningsinstrumenten zijn:
Een 16-item zelfrapportagelijst van Lin et al (2001);
Een 28-item vragen- en observatielijst van Logemann (1999);
- De Clinical Screening Test bestaande uit een 150 ml watersliksnelheidstest en een 6- item vragenlijst (Clarke, 1998);
- De Chicago Clinical Evaluation of Dysphagia Scale (10 items) in combinatie met een “global rating scale” voor de ernst van dysfagie en een daaraan gekoppeld
behandelingsadvies (Clarke, 1998);
- Een 25-item vragen/observatielijst in combinatie met een 90 ml watersliktest (Mari, 1997);
En 4-item observatielijst bij een 30 ml watersliktest (Sithoh, 2000);
Een 19-item zelfrapportagelijst van Wallace et al. (2000).
Alle instrumenten worden primair gebruikt voor screening van dysfagie en doorverwijzing. De instrumenten zijn echter verschillend in lengte en inhoud en variëren van een simpele watertest met enkele vragen over aspiratie tot meer uitgebreidere testen met categorieën over medische geschiedenis, gedragsvariabelen, orofaryngeale functies, indicatoren voor verhoogd risico op aspiratie, voedingsconsistentie en kwaliteit van leven. Het afnemen van de testen wordt merendeels beschreven voor artsen en logopedisten. Alleen Lin (2001) geeft aan dat het instrument voor verpleegkundigen is bedoeld.
In twee onderzoeken (Mari,1997; Logemann, 1999) is het screeningsinstrument vergeleken met VFS (Video Fluoroscopie) of BMS (Modified Barium Swallow Test) als gouden standaard en is sprake van blindering van resultaten. Bij de andere onderzoeken zijn andere vergelijkingstesten als gouden standaard gebruikt.
De studies zijn in verschillende settings uitgevoerd: poliklinieken, een revalidatiekliniek en een geriatrische afdeling. De onderzoeken van Lin (2001) en Clarke (1998) includeerden alleen patiënten met Parkinson. De andere studies (Logemann, 1999; Mari, 1997; Sitoh, 2000; Wallace, 2000) gebruikten een heterogene steekproef van patiënten met neurologische aandoeningen.
Twee onderzoeken (Lin 2001, Wallace 2000) kijken naar psychometrische eigenschappen van de slikvragenlijst. Door Lin (2001) wordt een een interne consistentie van 0.74 en concurrente validiteit van r = 0.675 vastgesteld. Bij Wallace (2000) leveren in een factoranalyse 16 van de 17 vragen een significante bijdrage aan de verklaarde variantie van de factor ‘dysfagie’ (55,5% van de variantie).
Bij de andere studies was het onderwerp van onderzoek de mate van sensitiviteit en specificiteit bij het voorspellen van aspiratie en pneumonie. De instrumenten bestonden uit watersliktesten (Clarke 1998; Mari 1997; Sitoh, 2000) of sliktest met verschillende voedingsconsistenties (Logemann, 1999), gekoppeld aan een meer of minder uitgebreide vragenlijst. Hoesten bij het slikken wordt in alle onderzoeken als de belangrijkste voorspeller van aspiratie genoemd, waarbij de sensitiviteit en specificiteit variëren van respectievelijk 50% tot 78% en 58% tot 91%. Daarnaast wordt een geschiedenis van herhaalde pneumonie en vertraagde laryngeale heffing in combinatie met hoesten, zowel bij Sitoh (2000) als bij Logemann (1999) als factoren genoemd die significant bijdragen aan verhoging van sensitiviteit en specificiteit van het instrument.

Conclusie en discussie
De resultaten van deze review laten zien dat slikproblemen bij veel Parkinsonpatiënten aanwezig zijn, al lopen schattingen van de precieze prevalentie fors uiteen. Bovendien komt naar voren dat de gevolgen ernstig kunnen zijn, waarbij vooral aspiratiepneumonieën een gevaarlijke complicatie vormen. Daarnaast zijn er enige aanwijzingen dat ook ondervoeding een gevolg van slikproblemen kan zijn, al is er geen bewijs voor een causale relatie op dit punt. Ook zijn er aanwijzingen dat slikproblemen een belangrijke rol kunnen spelen in het kwijlen van patiënten, waar men voorheen vooral uitging van een oorzakelijk verband met overvloedige speekselproductie.
Slikproblemen hebben ook negatieve gevolgen voor de kwaliteit van leven van patiënten. Zo geven patiënten aan dat maaltijden niet langer prettige gebeurtenissen zijn door angst en paniekgevoelens. Ook wordt eten met anderen vermeden.
Gezien de huidige stand van zaken kan geen van de geïdentificeerde instrumenten worden aanbevolen voor screening van slikproblemen bij Parkinson patiënten. Voor alle instrumenten geldt dat sensitiviteit en specificiteit beperkt of onvoldoende helder zijn. Voor sommige instrumenten zijn deze kenmerken nog niet onderzocht, maar is alleen in beperkte mate gekeken naar betrouwbaarheid en validiteit. Alle geïncludeerde studies kennen serieuze methodologische beperkingen zoals kleine en zeer heterogene onderzoekspopulaties, onduidelijkheid over het precieze doel van het instrument (screening voor doorverwijzing of screening op complicaties) en onduidelijkheid over de gehanteerde gouden standaard. Bovendien zijn de instrumenten meestal geëvalueerd bij gebruik door artsen en logopedisten en niet bij gebruik door verpleegkundigen. De resultaten geven wel aanleiding om te veronderstellen dat een aantal factoren (zoals hoesten bij het slikken of
een geschiedenis van herhaalde pneumoniën) kernfactoren kunnen zijn in de screening op dysfagie bij patiënten. Tegelijkertijd is het screenen met watersliktesten en consumptie van voedingsconsistenties, waarbij hoesten de belangrijkste indicator is, mogelijk niet altijd bruikbaar bij patiënten met Parkinson. Het blijkt dat deze groep meer kans heeft op stille aspiratie, mede door gevoelsstoornissen in het keelgebied. Met deze testen zullen daarom relatief vaak vals negatieve resultaten gevonden worden.
Vanwege het feit dat de meeste patiënten in de thuissituatie verblijven en voor behandeling de polikliniek bezoeken, is de verpleegkundige in de polikliniek in de beste positie om het verloop van het slikken te volgen. Een zelfregistratie-instrument lijkt voor de poliklinische patiënt een bruikbaar instrument. Gezien de fluctuatie van klachten in de tijd kan dit een beter beeld van slikklachten geven. Hierbij moet uiteraard meegewogen worden in hoeverre de patiënt (of de partner) tot zelfregistratie in staat is.
Samenvattend geven onze resultaten aan dat er veelbelovende instrumenten in ontwikkeling zijn, maar dat verdere evaluatie en aanpassing van deze instrumenten nodig is voordat ze kunnen worden aanbevolen voor gebruik door verpleegkundigen in de praktijk. Hoewel nog veel onderzoek naar het screenen van slikproblemen nodig blijft, kunnen delen van deze review nu al worden gebruikt voor het verder onderbouwen van de huidige verpleegkundige richtlijn (NVNVV, 2000).
Uitkomsttype: 3
Hoewel er een richtlijn is, blijkt op grond van de resultaten dat deze voor het onderdeel slikproblemen onvoldoende onderbouwd is en opnieuw zal moeten worden ontwikkeld.

Literatuur

Abudi S., Bar-Tal Y., Ziv L., Fish M., Parkinson’s disease symptoms, patients perceptions, Journal of

Advanced Nursing, 25: 54-59, 1997.

AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) Publication No 99-E024; Diagnosis and

treatment of swallowing disorders (dysphagia) in Acute-Care Stroke Patients. Evidence

report/Technology Assessmnet No. 8. (Prepared by ECRI Evidence-based Practice Center under

Contract No. 290-97-0020.) Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research. 1999.

Ali G.N., Wallace K.L., Schwartz R., DeCarle D.J., Zagami A.S., Cook I.J., Mechanisms of

ororpharyngeal dysphagia in patients with Parkinson’s disease, Gastroeenterology, 110: 383-

392, 1996.

Andersson I., Sidenvall B., Case studies of food shopping, cooking and eating habits in older women

with Parkinson’s disease, Journal of Advanced Nursing, 35 (1), 69-78, 2001.

Appleton J., Bagnall A., McRae J., Stevens S., Recent advances in speech and language therapy,

British Journal of Hospital Medicine, 55 (9), 582-5, 1996.

68

Bagheri H., Damase-Michel, Lapeyre-Mestre M., Cismondo S., O’ Connell D., Senard J., Rascol O.,

Montastruc J., A study of salivery secretion in Parkinson’s disease, Clinical Neuropharmacology,

22(4), 213-5, 1999.

Barczi S.R., Sullivan P.A., Robbins J., How should dysphagia care of older adults differ? Establishing

optimal practice patterns, Seminars in speech and Language, 21 (4): 347-61, 363-4, 2000.

Beyer M.K., Herlofson K. Arsland D., Larsen J.P., Causes of death in a community-based study of

Parkinson’’s disease, Acta Neurol Scand, 103(1): 7-11, 2001.

Buchholz D.W., What is dysphagia? Dysphagia, 11(1): 23-4, 1996.

Bushmann M, Dobmeyer S.M., Leeker L., Perlmutter J.S., Swallowing abnormalities and their

response to treatment in Parkinson's disease. Neurology, 39, 1309-1314, 1989.

Clarke C.E., Gullaksen E., MacDonald S., Lowe F., Referral criteria for speech and language therapy

assessment of dysphagia caused by idiopathic Parkinson’s disease, Acta Neurologica

Scandinavica, 97 (1): 27-35, 1998.

Coates C., Bakheit A.M.O., Dysphagia in parkinson’s disease, Euro Neurol, 38: 49-52, 1997.

Davies K.N., King D., Davies H., A study of the nutritional status of elderly with Parkinson's disease,

Age& Ageing, 23 (4): 142-5, 1994.

Dean K.H.O., Whurr R., Clarke C.E., Playford E.D., Ben-Shlomo Y., Non-pharmacological therapies

for dysphagia in Parkinson’s disease, Cochrane Library, 2000.

DePippo K.L., Holas M.A., Reding M.J., Validation of the 3-oz. Water swallow test for aspiration

following stroke, Arch Neurol, 49: 1259-1261, 1992.

Dworkin J.P., Nadal J.C., Nonsurgical treatment of drooling in a patient with closed head injury a

severe dysarthria, Dysphagia, 6 (1): 40-9, 1991.

Ekberg O., Hamdy S., Woisard V., Wuttge-Hannig A., Ortega P., Social and psychological burden of

dysphagia: its impact on diagnosis and treatment, Dysphagia, 17 (2):139-46, 2002.

Edwards L.L, Quigley E.M, Harned R.K, Hofman R., Pfeiffer R.F., Characterization of swallowing and

defecation in Parkinson’s disease. Am J Gastroenterol, 89(1):15-25, 1994.

Fernandez HH, Lapane KL, Predictors of mortality among nursing home residents with a diagnosis of

Parkinson’s disease, Med Sci Monit, 8(4):CR241-6, 2002.

Fienig K.E. Slikproblemen. In: Van Achterberg. Effectief verplegen; Hoofdstuk 13. Kavanah,

Dwingeloo 1999.

Fiske J., Hyland K., Parkinson's disease and oral care, Dent Update 27 (2): 58-65, 2000.

Fleming S.M., Weaver A.W., Index of dysphagia: a tool for identifying deglutition problems,

Dysphagia, 1: 206-208, 1987.

Fonda D., Schwarz J., Clinnick S., Parkinsonian medication one hour before meals improves

symptomatic swallowing: a case study, Dysphagia, 10: 165-166, 1995.

Fuh J.L, Lee R.C, Wang S.J., et al., Swallowing diifuculty in Parkinson’s disease, Clinical Neurology

and Neurosurgery, 99: 106-112, 1997.

Goulding R., Bakheit A.M.O., Evaluation of the benefits of monitoring fluid thickness in the dietary

management of dysphagic stroke patients, Clinical Rehabilitation, 14: 119-124, 2002.

Hartelius I., Svensson P., Speech and swallowing symptoms associated with Parkinson’s disease and

Multiple Sclerosis: a survey., Folia Phoniatr Logop, 46: 9-17, 1994.

Hoeman S.P., Molali N.G., Approaches for management of dysphagia: Evidence-Based Practice in

the Community, Nutrition in Clinical Practice 4: S31-S34, 1999.

Hudson H.M., Daubert C.R., Mills R.H., The interdependency of protein-energy malnutrition, aging,

and dysphagia, Dysphagia 15: 31-38, 2000.

Jankovic J., Wooten M., Van der Linden C., Jansson B., Low body weight in Parkinson's disease,

South Medical Journal, 85 (4): 351-4, 1992.

Johnston M.D., Qun L., Swallowing and esophageal function in Parkinson’s disease, The American

Journal of Gastroenterology, 90 (10): 1741-1746, 1995.

Kahrilas P.J., Lin S., Chen J., Logemann J.A., Oropharyngeal Accomodation to swallow volume,

Gastroenterology; III: 297-306, 1996.

Kempster P.A., Wahlqvist M.D., Dietary factors in the management of Parkinson’s Disease, Nutrtion

Reviews, 52(2): 51-58, 1994.

Langmore SE., Terpenning M.S., Schork A., Chen Y., Murray J.T., Lopatin D., Loesche W.J.,

Predictors of aspiration pneumonia: How important is dysphagia?, Dysphagia 13:69-81, 1998.

69

Leopold N.A., Kagel M.C., Prepharyngeal dysphagia in Parkinson’s disease, Dysphagia 11:14-22,

1996.

Leopold N.A., Kagel MC., Dysphagia, Ingestion or deglutition?: A proposed paradigm, Dysphagia

12: 202-206, 1997.

Leopold N.A., Kagel M.C., Pharyngo-esophageal dysphagia in Parkinson’ s disease., Dysphagia 12:

11-18, 1997.

Lieu P.K., Chong M.S., Seshadri R., The impact of swallowing disorders in the elderly, Annals of the

Academy of Medicine Singapore, 30 (2): 148-54, 2001.

Lin L., Chen M., Chen Y., Portwood M., Psychometrics of a Chinese translation of the swallowing

questionnaire, Journal of Advanced Nursing 34 (3), 296-303, 2001.

Logemann J.A., Veis S., Colangelo L., A screening procedure for oropharyngeal dysphagia,

Dysphagia, 14: 44-51, 1999.

Logemann J., Slikstoornissen; Onderzoek en Behandeling. Lisse, Swets & Zeitlinger Publishers, 2000.

Lundy D.S., Smith C., Colangelo L., Sullivan P.A, Aspiration: Cause and implications, Otolaryngology

Head and Neck Surgery, 120 (4): 474-478, 1999.

Maks-van der Veer S., De logopedist als spil in het multidisciplinaire slikteam: Multidisciplinaire

diagnostiek en therapie bij orofaryngeale slikstoornissen, Logopedie en Foniatrie 12, 1995.

Mari F., Matei M., Ceravolo MG., Pisani A., Motesi A., Proviciali L., Predictive value of clinical

indices in detecting aspiration in patients with neurological disorders, Journal of Neurology,

Neurosurgery and Psychiatry 63: 456-460, 1997.

Marks L., Weinreich J., Drooling in Parkinson’ s disease: a novel tool for assessement of swallow

frequency, International Journal of Language & Communication Disorders, 36, 288-91, 2001.

Marks L., Turner K., O’ Sullivan J., Deighton B., Lees A., Drooling in Parkinson’ s disease: a novel

speech and language therapy intervention, International Journal of Language & Communication

Disorders, 36, 282-87, 2001.

Markus H.S., Tomkins A.M., Stern G.M., Increased prevalence of undernutrition in Parkinson’s

disease and its relationship to clinical disease parameters; J Neural Transm Park Dis Dement Sect,

5(2):117-25, 1993.

Martino R., Pron G., Diamant N., Screening for oropharyngeal dysphagia in stroke: insufficient

evidence for guidelines, Dysphagia 15: 19-30, 2000.

McHorney C.A., Bricker D.E., Kramer A.E., Rosenbek J.C., Robbins J., Chignell K.A., Logeman J.A.,

Clarke C., The SWAL-QOL outcomes tool for oropharyngeal dysphagia in adults: I. Conceptual

foundation and item development, Dysphagia 15: 115-121, 2000a.

McHorney C.A., Bricker E., Robbins J., Kramer A.E., Rosenbek J.C., Chignell K.A., The SWAL-QOL

outcomes tool for oropharyngeal dysphagia in adults: II. Item reduction and preliminary scaling,

Dysphagia, 15: 122-133, 2000b.

Miller R., Krawczyk K., Dysphagia training programmes:’Fixes that fail’ or effective inter-disciplinary

working?, International Journal of Language & Communication Disorders, 36, 379-84, 2001.

Muller J., Wenning G., Verny M., Progression of Dysarthria and Dysphagia in Postmortem-

Confirmed Parkinsonian Disorders, Archives of Neurology, 2001; 58: 259- 264.

Nathadwarawala K.M., Nicklin J., Wiles C.M., A timed test of swallowing capacity for neurological

patients, Journal Neurological Neurosurg Psychiatry, 55: 822-825, 1992.

Nathadwarawala K.M., McGroary A., Wiles C.M., Swallowing in neurological outpatients: used of a

timed test, Dysphagia, 9: 120-129, 1994.

Nederlands Paramedisch Instituut, Multidisciplinaire richtlijn chronisch neurologische dysfagie bij

verpleeghuisbewoners, 2000.

Nederlandse Vereniging Neuro-Verpleegkundigen en Verzorgenden, Richtlijn verpleging en

verzorging van mensen met de ziekte van Parkinson, 2001.

Nozaki 's, Saito T., Matsumura T., Miyai I., Kang J., Rinsho Shinkeigaku; Relationship between

weight loss and dysphagia in patients with Parkinson’s disease, 39 (10):1010-4, 1999.

Olanow C.W., Watts R.L., Koll W.C., An algorithm (decision tree) for the management of

Parkinson’s disease: treatment guidelines, Neurology 56 (11; Suppl 5): S1-S88, 2001.

Perry L., Love C., Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke: a systematic review,

Dysphagia 16 (1): 1-12, 2000.

70

Perry L., Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part one: identification,

implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses, Journal of Clinical

Nursing, 10: 463-473, 2001.

Perry L., Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part two: detailed evaluation

of the tool used by nurses, Journal of Clinical Nursing, 10: 474-481, 2001.

Ramritu P., Finlayson K., Mitchell A., Croft G., Identification and nursing management of dysphagia

in individuals with neurological impairment: a systematic review, The Joanna Briggs Institute for

Evidence based Nursing and Midwifery. review series; 8. 1-91.The Cochrane Library, 2000.

Robbins J., Logemann J., Randomized Study of two interventions for liquid aspiration: short-term

and long-term effects, Clinical Trials gov, 2002.

Singer C., Weiner W.J., Sanchez-Ramos J.R., Autonomic dysfunction in men with Parkinson's

disease, European Neurology, 32: 134-140, 1992.

Sitoh Y.Y., Lee A., Phua S.Y., Lieu P.K., Chan S.P., Bedside assessment of swallowing: a useful

screening tool for dysphagia in an acute geriatric ward, Singapore Medical Journal, 41 (8): 376-

381, 2000.

Smithard D.G., O’ neill P.A., Park C., Morris J., Wyatt R., England R., Martin D.F., Complications

and outcome after acute stroke, Stroke, 27 (7): 1200-4, 1996.

Sonies B.C., Patterns of care for dysphagic patients with degenerative neurological disease, Seminars

in Speech and Language, 21 (4): 333-45; 363-4, 2001.

Steele C.M., Greenwood C., Ens I., Robertson C., Seidman-Carlson R., Mealtime difficulties in a

home for the aged: not just dysphagia, Dysphagia 12: 43-50, 1997.

Terrado M., Russell C., Bowman J.B., Dysphagia: an overview, Medsurg Nursing, 10 (5): 233-50,

2001.

Veltema A.N., De ziekte van Parkinson: beschrijving van de verschijnselen en de

therapiemogelijkheden. Logopedie en Foniatrie, Nr. 12, 1995.

Wallace K.L., Middleton S., Cook I.J., Development and validation of a self-report symptom

inventory to assess the severity of oral-pharyngeal dysphagia, Gastroenterology, 118: 678-687,

2000.

Wang X., You G., Chen H., Cai X., Chin Med Journal, 115(9):1409-11, 2002.

Westergren A., Hallberg I., Ohlsson O., Nursing assessment of dysphagia among patients with

stroke, Scandinavian Journal of Caring Sciences, 13 (4): 274-282, 1999.

Westergren A., Unosson M., Ohlsson O., Lorefält B., Hallberg I.R., Eating difficulties, assisted eating

and nutritional status in elderly (>65 years) patients in hospital rehabilitation, International

Journal of Nursing studies, 39, 341-351, 2002.

Wintzen A.R., Badrising U.A., Roos R.A.C., Vielvoye J., Liauw L., Pauwels E.K.J., Dysphagia in

ambulant patients with Parkinson’ s disease: common, not dangerous, The Canadian Journal of

Neurological Sciences, 21(1): 53-6, 1994.

Veldee M.S., Peth L.D., Can Protein-Calorie Malnutrition Cause Dysphagia, Dysphagia 7:86-101,

1992.